Sanità – Il neoliberismo all’opera

La sanità è un sistema complesso, regolato da normative nazionali, a cui si sovrappongono, a volte contrapponendosi, normative regionali, e su cui anche i Sindaci potrebbero avere voce in capitolo, essendo responsabili della salute dei propri cittadini. A tutto questo si aggiungono le scelte delle Aziende Sanitarie con la loro autonomia. Una materia complessa che, secondo il Patto per la Salute, nel 2019 sarebbe costato 114.396,00 milioni di euro, un capitale che fa certamente gola ai privati.

Art. 32 Costituzione.
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

La salute quindi, per la nostra Costituzione, è un diritto fondamentale dell’uomo (come previsto anche dalla Carta dei Diritti Universali) e un parametro di benessere dell’intera comunità. Questo articolo ci mise 30 anni ad essere praticato, fino a quando cioè, il 23 dicembre 1978, non è nato il SSN, istituito con la legge 883 (al governo c’era Andreotti, Ministro della Salute era De Lorenzo) che individuava le USL come servizi territoriali e il fondo sanitario nazionale, alimentato attraverso la fiscalità generale. La riforma si ispirava ad uno modello universalistico e gratuito di assistenza, ed introduceva l’educazione sanitaria e la prevenzione tra gli obiettivi. Prima del 1978 il sistema sanitario italiano era basato su una forma di protezione assicurativo-previdenziale (le mutue) in cui il diritto alla tutela della salute era strettamente collegato alla condizione lavorativa e quindi non era considerato un diritto di cittadinanza nel senso pieno del termine. E’ utile ricordare che gli anni ’70 furono anni di lotte e di conquiste sociali importanti, che certamente condizionarono le scelte governative, di quello stesso anno sono la Legge 194 e la legge Basaglia. Bisogna anche dire che, nonostante i principi su cui si basava la legge 883, solo tre mesi dopo vennero introdotti i ticket sanitari.
La seconda riforma sanitaria è del 30 dicembre 1992, quando il governo Amato approvò la legge 502, il padre era ancora Sua Sanità De Lorenzo, di lì a poco travolto dalle inchieste di mani pulite.
In mezzo c’è stato, nel 1981, il divorzio tra Banca d’Italia e Tesoro e, il 7 febbraio 1992, il trattato di Maastricht, nel mentre il rapporto debito/Pil raddoppia e passa da 59,4% nel 1978 a 105,5% nel ‘92. Erano gli anni del “privato è bello” e dell’ondata privatizzatrice e liberalizzatrice che ha stravolto il nostro paese. Con la legge 502 si introducono la figura del Direttore Generale, nominato dalle Regioni, quindi dal potere politico e le Aziende Ospedaliere, mentre restano ancora le USL, si dà avvio alla libera professione per i Medici e inizia la frammentazione del SSN con ampie concessioni alle Regioni. La spesa sanitaria viene assoggettata ai vincoli di bilancio mentre si spalancano le porte alle

strutture sanitarie private, equiparate a quelle pubbliche attraverso il meccanismo dell’accreditamento che le rende a tutti gli effetti un pilastro del SSN. Vengono stabiliti i Livelli Essenziali di Assistenza, LEA, cioè i livelli minimi che ogni Regione dovrebbe garantire agli assistiti, ed i DRG, un sistema di classificazione dei pazienti utilizzato per finanziare le Aziende, sia pubbliche che private, che tante storture e abusi ha introdotto. Non più quindi finanziamenti a pioggia ma in base alle prestazioni effettuate (i DRG appunto).
Nel ’99 la legge 229 (Governo D’Alema con Bindi alla salute che tenta di togliere la libera professione), modifica la 502, e introduce elementi positivi, come appunto l’incompatibilità tra libera professione e lavoro nel pubblico e il concetto della Medicina Basta sull’Evidenza Scientifica, ma completa decisamente l’impianto privatistico dell’ordinamento sanitario. Le USL diventavano ASL, vere e proprie aziende pubbliche dotate di autonomia imprenditoriale e gestite dai Direttori Generali principalmente secondo criteri di efficienza economica e “produttività”. L’opera viene completata nel 2000, con legge 168 del 2 giugno (Governo Amato, Ministro Veronesi) che modifica l’articolo di istituzione delle ASL come segue:
1-bis. In funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione ed il funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei principi e criteri previsti da disposizioni regionali. L’atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale, soggette a rendicontazione analitica.
Veronesi concede nuovamente ai dirigenti medici la possibilità di esercitare la libera professione.
Il 18 ottobre 2001 il governo Berlusconi con la legge 3 riforma il titolo V della Costituzione e, attribuendo nuovi poteri e autonomia alle regioni, approfondisce ulteriormente la frammentazione e la disomogeneità dei servizi erogati nei diversi territori. La sanità è stato il primo e più importante ambito di sperimentazione di una gestione privatistica del welfare pubblico e del federalismo, i cui risultati deleteri sono tutt’oggi evidenti agli occhi di tutti.
Nel 2009 il libro bianco di Sacconi prevede la sostituzione della sanità universalistica con un sistema multi-pilastro composto da assicurazioni, sanità privata e ciò che resta della sanità pubblica. L’occasione per dare corpo a quell’idea è l’accordo quadro sul lavoro pubblico (30 novembre 2016) con il quale “il governo si impegna a sostenere la graduale introduzione di forme di welfare contrattuale, con misure che integrano e implementano le prestazioni” pubbliche. All’impegno è seguita la sua attuazione: un decreto legislativo (aprile 2016), una circolare delle Agenzie delle entrate (n28/E), un accordo tra Confindustria e Confederazioni (luglio 2016). Nel 2016 inoltre, con la legge di stabilità, sono state introdotte norme per cui le imprese possono detrarre il costo delle mutue sanitarie per i loro dipendenti dal costo del lavoro, dunque le mutue sanitarie sono di fatto finanziate dallo stato e il “welfare aziendale” è diventato materia di contrattazione sindacale nelle procedure di rinnovo dei CCNL. In buona sostanza, Renzi, complici i sindacati, anziché finanziare la sanità pubblica ha finanziato l’assistenza sanitaria integrativa che fa comodo, soprattutto, alla sanità privata.
Quindi con il governo Renzi il cerchio si chiude con un bel ritorno al passato: chi lavora avrà un’Assicurazione privata, tanto migliore quanto più elevato sarà il potere contrattuale, e potrà curarsi nelle strutture migliori, chi non lavora o ha assicurazioni scadenti si dovrà accontentare del pubblico residuale, esattamente come negli USA.
Spesa sanitaria
Nel corso di questa evoluzione normativa, che segue il pensiero unico neoliberale, è intervenuto un continuo aggiustamento al ribasso della spesa sanitaria. Solo nel triennio 2015-2018 c’è stata una riduzione cumulativa del finanziamento del SSN di € 12,11 mld, il DEF 2018, riduce progressivamente il rapporto spesa sanitaria/PIL dal 6,6% del 2018 al 6,4% del 2019, al 6,3% nel 2020 e 2021 (era del 6.9% nel 2013).
Nel 2019 la spesa sanitaria ha raggiunto 115, 4 miliardi, con un incremento dell’1,4%, ma nello stesso periodo la spesa delle famiglie per la sanità privata è aumentata del 2,5%. Nel 2020 la spesa sanitaria ha raggiunto 123,5 miliardi, ma è stata la pandemia da SARS CoV2 a scompigliare le carte di uno scenario alquanto deprimente e vedremo solo in seguito cosa rimarrà a regime.

Una cosa però possiamo dirla, la scure che si è abbattuta sulla Sanità pubblica a favore di quella privata ha fatto si che venisse smantellata la medicina territoriale, con la sua rete di ambulatori, consultori e piccoli ospedali, con il risultato dell’abbandono dei centri più piccoli, l’accentramento delle prestazioni in grandi ospedali, il sovraccarico dei Pronto Soccorso, le liste d’attesa infinite per indagini diagnostiche e visite specialistiche. Una visione ospedalocentrica della sanità che ha mostrato la sua inadeguatezza quando la prima ondata della pandemia ha colpito duramente il nostro paese.
Il decreto legge 158 del 13 settembre 2012 (Balduzzi) ha riformato la rete delle cure primarie, introducendo le aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e forme organizzative multiprofessionali denominate unità complesse di cure primarie (UCCP) L’idea era che queste strutture erogassero prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’integrazione di medici e infermieri Le unità complesse di cure primarie dovrebbero essere costituite in reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione. L’organizzazione però è stata demandata alle regioni e, se in alcune aree virtuose le cose possono aver funzionato, in altre hanno avuto il solo risultato di far aggregare i medici di medicina generale (MMG) in studi associati che hanno, nuovamente lasciato scoperte le aree più periferiche.
Che la medicina territoriale non funzioni lo dimostra anche il piano del PNRR, che, per i primi 8 mld di finanziamento, prevede: Case di Comunità e presa in carico della persona (2 mld per almeno 1350 case); cure domiciliari e telemedicina (COT) (204,5 mld per almeno 600 COT); rafforzamento dell’assistenza sanitaria intermedia (1 mld per almeno 400 Ospedali di Comunità). Oltre a questo, 2,6 mld per l’ammodernamento del parco tecnologico e digitale ospedaliero; 638 mln per un ospedale sicuro e sostenibile; 30, 3 mln per infrastrutture tecnologiche e analisi dati, vigilanza LEA; 80 mln per lo sviluppo delle competenze tecnico-professionali.

Mentre restiamo in fiduciosa attesa che si pensi anche a reclutare il personale mancante, a rendere operativo il Piano nazionale per la riduzione delle liste d’attesa, a riorganizzare la rete dei MMG, secondo le indicazioni della conferenza stato-regione, noi avanziamo le nostre modeste proposte, integrabili e modificabili da chi vorrà intervenire nel dibattito.

COSA PROPONIAMO
• La salute è un bene primario dell’uomo e, come tale, non assoggettabile alle esigenze di bilancio.
• La salute deve essere al centro di tutte le decisioni politiche, industriali, ambientali, economiche, sociali e fiscali.
• Occorre un riordino legislativo che restituisca un testo unico, ritorni alla riforma sociale del ’78. e separi nettamente la sanità privata da quella pubblica (scelta univoca tra pubblico e privato per i lavoratori, sanità privata integrativa, non sostitutiva) e senza oneri per lo stato, cancellazione dei DRG.
• Fermare l’autonomia differenziata delle regioni, lo stato deve avere capacità di controllo e verifica lasciando alle Regioni il solo compito di valutare i bisogni di salute per organizzare al meglio i servizi sul proprio territorio (Riforma titolo V).
• Puntare su prevenzione primaria, controlli ambientali ed epidemiologici da sottrarre alle Agenzie regionali: registri, epidemiologia, chimica ambientale in centri di ricerca indipendenti finanziati adeguatamente dallo stato (piuttosto che finanziare la ricerca sui farmaci).
• Promuovere la salute in tutte le sue sfaccettature (controllo ambientale, promozione di stili di vita sani, sicurezza alimentare e sui luoghi di lavoro, prevenzione delle dipendenze…) anche attraverso un intervento diretto nel campo dell’informazione e dell’educazione, secondo il principio One health.
• Finanziare ricerca e innovazione indipendenti.
• MMG, rivederne ruolo e rapporto con il SSN, diminuire il numero di pazienti.
• Rilanciare le politiche sul personale, rivedere le professioni sanitarie e i percorsi formativi, internalizzare i servizi.